Úlcera Venosa

O que são as Úlceras Venosas?

Úlcera dos membros inferiores é o nome dado a qualquer ferida que envolve a pele e seus anexos e que não cicatrize em um período de 4 semanas a 3 meses, ficando estacionada na fase de inflamação sem evoluir para cicatrização. O que permite essa úlcera não cicatrizar é uma soma de fatores internos e externos ao paciente e, portanto, a úlcera em si não é uma doença, mas sim a manifestação de uma causa subjacente.

As úlceras das pernas estão presentes em cerca de 3-5% da população acima dos 65 anos de idade e vem aumentando devido a maior expectativa de vida e a fatores de risco como tabagismo, hipertensão, diabetes e varizes que são muito frequentes. Possuem diversas causas como alterações vasculares, neoplasias, infecções, doenças dermatológicas, entre outras.

A Úlcera Venosa representa 80% de todas as úlceras das pernas e corresponde à fase mais avançada da chamada Doença Venosa Crônica, a doença que engloba as Varizes dos membros inferiores (Saiba mais sobre essa doença clicando aqui). Sendo uma manifestação da Insuficiência Venosa Crônica, ocorre devido a manutenção de uma pressão muito elevada nas veias das pernas, o que sobrecarrega essa parte da circulação e, em última instância, leva ao aparecimento dessas terríveis feridas.

Seu impacto socioeconômico é muito grande, sendo causa frequente de afastamentos no trabalho e aposentadoria precoce, além das sequelas que pode deixar tanto na função das pernas, quanto no aspecto social e psicológico.

E como essas feridas aparecem?

Antigamente, acreditava-se que essas feridas só apareciam nos pacientes que tinham doença nas veias mais profundas, como no caso de quem já teve trombose, porém com o passar do tempo, vimos que pode aparecer em quem possui apenas doença nas veias superficiais (como a safena), mesmo sem ter tido trombose.

Ainda não sabemos o mecanismo exato pelo qual as úlceras venosas aparecem, mas, com o passar dos anos, começamos a entender cada vez mais esse fenômeno. A pessoa que possui insuficiência venosa por muitos anos, principalmente se não tratada ou associada a trombose venosa profunda (Saiba mais sobre trombose clicando aqui) tem um risco aumentado de apresentar essas lesões. Por isso a necessidade de se tratar as varizes desde cedo.

A pressão nas veias de forma muito prolongada, com o passar do tempo acabam lesionando micro-veias e o sistema de comunicação das veias e artérias, chamados de capilares. Estes, se tornam alongados e espessados e o transporte de substâncias, nutrientes e retirada de produtos tóxicos dos tecidos da perna vai ficando prejudicado. Com isso, se desenvolve o edema (inchaço) e junto dele, há um maior acúmulo de leucócitos, hemácias e células da coagulação que serão responsáveis por lesionar os tecidos da pele, gerando endurecimento, atrofia, alteração na coloração e diminuição do fluxo de sangue para essa área. Por fim, isso resultará na perda de integridade da pele e no aparecimento da úlcera.

Dessa forma, é muito frequente as feridas existirem juntamente com outras alterações avançadas das varizes como a hiperpigmentação (manchas marrons e escuras nas pernas), endurecimento da pele, pele fina e descamativa e lesões brancas por atrofia da pele.

Junto com essas alterações, a musculatura da panturrilha tem grande relação com o retorno de sangue para o coração, e alterações nessa musculatura e na sua função são também grandes contribuintes para a piora do quadro.

Quais as características dessas Úlceras?

Elas ocorrem tipicamente na face interna da região do tornozelo, porém podem tomar toda a parte inferior da perna. Costumam possuir bordas irregulares, que podem ser finas ou até mesmo elevadas e no seu fundo podemos ter uma base amarelada, esverdeada ou até mesmo preta devido a necrose dos tecidos.

As feridas podem ser mais secas ou apresentar-se bem secretas, úmidas e com forte odor, podendo se associar a infecções, com presença de secreções purulentas ou extensas coberturas esverdeadas.

Podem apresentar dor intensa, geralmente associadas a infecções ou serem indolores devido a lesão de terminações nervosas. Em alguns casos podem inclusive limitar muito a capacidade de andar, levando a interrupção das atividades diárias e físicas do paciente.

Muito frequente se associarem a inchaço da perna, que pode ser devido a própria doença venosa ou por alguma infecção devido a porta de entrada que uma úlcera gera para bactérias, ocorrendo inchaço devido a uma celulite, erisipela ou linfedema (Saiba mais sobre essa doença clicando aqui).

A pele ao redor da ferida costuma ser fina, fraca, descamativa, escurecida e com áreas de endurecimento, tudo isso denota um quadro mais grave de insuficiência venosa.

Quais exames são solicitados para quem tem Úlcera Venosa?

Inicialmente, durante a consulta Vascular, são analisados todos os aspectos relacionados à ferida, suas características, tempo de evolução, além de outros sinais relacionados a varizes e outras doenças associadas, além de exames de sangue.

O principal exame inicial para relacionar a úlcera com a doença venosa e avaliar os locais acometidos, tamanho das veias, além das veias relacionadas às feridas é o ultrassom com Doppler venoso. Com ele temos um mapeamento completo da região e permitimos o diagnóstico da doença. Deve ser realizado em todos os pacientes.

Além disso, para avaliar o estado da circulação podemos lançar mão da ultrassonografia com Doppler das artérias ou da análise do fluxo por um Doppler portátil utilizado no consultório, além da medida da pressão nas pernas que também ajudam na definição do tratamento. Para saber mais sobre o Doppler Vascular, clique aqui.

Em alguns casos selecionados pode ser necessária uma biópsia ou fragmento da lesão para cultura.

Nos casos associados a obstrução das artérias, ou seja, além da Insuficiência Venosa com a presença de obstrução da circulação (‘má circulação”), podem ser necessários exames mais invasivos como a Tomografia ou Arteriografia (saiba mais sobre esse exame clicando aqui).

Como se faz o Tratamento dessas Úlceras?

Uma vez que se determine que a Úlcera é decorrente de Insuficiência Venosa Crônica, devemos iniciar seu tratamento, que se baseia em 3 grandes pilares: curativo adequado, Terapia Compressiva e Cirurgia ou Aplicações.

O tipo de curativo é fundamental para a evolução do tratamento, uma série de coberturas existem no mercado e diferentes tipos de curativos podem ser encontrados, além de pomadas e medicações locais. Pela grande variedade existente, a consulta com o Vascular se torna fundamental e imprescindível, uma vez que ele determinará o tipo de curativo e pomada indicada para seu caso.

Os curativos podem ser feitos com pomadas que ajudam a hidratar as feridas, absorver o excesso de líquidos ou até as duas funções. A retirada do tecido morto também é fundamental, exigindo algumas pomadas indicadas para essa função, porém devem ser usadas com muito cuidado, pois podem lesionar a pele, portanto nunca inicie uma pomada antes de realizar sua consulta.

Além das pomadas, hoje em dia existem tipos de coberturas que também auxiliam na cicatrização, podendo ser esponjosas, absorventes ou protetoras, com ou sem antibióticos. Somente a consulta pode definir o tipo indicado para cada caso.

Uma fase importante é a definição ou não da presença de infecção associada com as feridas, podendo necessitar do uso de antibióticos por via oral ou tópica a depender da situação.

Além dos cuidados locais com curativos, um dos passos mais importantes consiste na Terapia Compressiva através do uso das meias e faixas elásticas ou de métodos de compressão inelástica, que conferem mais rigidez ao local. Exemplos dessa terapia são encontrados a seguir:

• Compressão Inelástica: são métodos de compressão mais rígidos, sem elasticidade. Exemplos desse tipo de terapia incluem a Bota de Unna (um curativo compressivo impregnado por uma pasta de Óxido de Zinco) e as Bandagens por sobreposição de camadas com velcro;
• Compressão Elástica: são as famosas meias elásticas, nesse caso devem ser escolhidas as de alta compressão e no formato de meias ou faixas elásticas.

O tratamento compressivo é uma das medidas mais importantes, pois ela controla o aumento da pressão venosa, grande responsável pela sobrecarga das pernas e formação das úlceras. Não existem estudos definitivos que indiquem um tipo de meia mais recomendado, sendo assim podem ser usados os dispositivos elásticos ou inelásticos de acordo com o que for mais adaptável para cada paciente.

Associado ao curativo e a compressão, outro tratamento se torna imperativo nesses casos, a Cirurgia para varizes ou a Escleroterapia (aplicação)

A Cirurgia de varizes pode ser feita pelo método tradicional com ressecção das veias doentes ou da safena ou através de métodos de ablação das mesmas por Laser ou Radiofrequência. Para saber mais sobre a cirurgia de varizes clique aqui e para o procedimento com Laser aperte aqui.

Uma outra forma de tratamento fora a cirurgia é a Escleroterapia com Espuma (saiba mais clicando aqui). Esse procedimento se torna cada vez mais popular nos dias atuais e realizado em larga escala para os casos avançados, principalmente se apresentarem úlceras. A aplicação com espuma (uma substância líquida criada pela mistura do produto Polidocanol com o ar) possui grande eficácia no fechamento das feridas e em tentar evitar sua recorrência e consiste em um método não invasivo, com baixo índice de complicações e realizado via ambulatorial pela punção direta da veia doente e injeção da substância no local.

A cirurgia ou aplicação de espuma deve ser oferecida a todos os doentes com úlceras venosas e realizadas o mais precoce possível, ajudando na cicatrização mais rápida e prevenção da recorrência.

Quais os cuidados necessários com as Úlceras após o Tratamento?

Após os cuidados adequados com o curativo, infecção, terapia compressiva e realizada a cirurgia/aplicação, um passo muito importante são os cuidados de longo prazo, para evitar o retorno da ferida e contribuir para uma cicatrização mais rápida.

Muitos cuidados são necessários, sendo os mais importantes descritos abaixo:

• Sempre manter as feridas com curativo, nunca deixá-las expostas, pelo alto risco de infecção;
• Manter o uso das meias de compressão para o resto da vida, mesmo após a cicatrização das feridas, são elas que permitem o controle da hipertensão venosa, reduzindo a chance de recorrência;
• Realizar trocas frequentes de curativo sempre que úmidos;
• Realizar atividades físicas leves como caminhadas, isso ajuda a fortalecer a musculatura da panturrilha que é fundamental para o bom funcionamento das veias da perna. Sempre utilizando meias ou faixas de compressão;
• Manter sempre os membros mais elevados em casa quando estiver de repouso;
• Evitar traumas, cuidados ao cortar unhas e realizar a higiene das pernas e pés, qualquer ferida ou micose pode ser o início de uma nova lesão;
• Manter a pele das pernas sempre hidratada, utilizando hidratantes comuns.

Devemos sempre lembrar que a Insuficiência Venosa é uma doença crônica e não possui cura, mas tem tratamento e controle e os cuidados após a cicatrização das feridas são tão importantes quanto os realizados para fechá-las.

O seguimento com o Cirurgião Vascular deve ser frequente e periódico para avaliar e agir sobre os sinais e sintomas que possam indicar uma remissão da doença antes que se agrave.

Não deixe que as úlceras venosas impeçam sua qualidade de vida ou limitem suas atividades, agende sua consulta e realize a prevenção e tratamento de suas varizes. E se você possuir uma ferida, trate-a o quanto antes para evitar as graves consequências dessa terrível doença.