Acessos para Hemodiálise

O que vem a ser Hemodiálise? E quais os pacientes que necessitam desse tratamento?

A hemodiálise é uma Terapia de Substituição Renal, ou seja, um mecanismo de fazer a função do rim de forma artificial para as pessoas que apresentam grande deterioração desse órgão, perdendo a capacidade de funcionar sozinho, entrando em falência renal. Por meio da hemodiálise, o sangue é retirado do paciente e passado por uma máquina que realizará a filtragem do sangue, com remoção do excesso de líquidos e das substâncias tóxicas presentes no corpo, que é a função que os rins deveriam realizar nesses pacientes.

Após a filtragem, de forma contínua, o sangue retorna ao paciente, tudo feito em uma clínica específica para hemodiálise, com duração de algumas horas e necessidade de realização em vários dias da semana, sem necessidade de anestesia ou internação. Após o procedimento, normalmente o paciente se alimenta e retorna para sua casa.

Os pacientes que necessitam de Hemodiálise são aqueles, portanto, com falência de seus rins, perdendo a capacidade de eliminar líquidos, acumulando substâncias tóxicas ou tendo um grande prejuízo nutricional ou de sua capacidade neurológica, podendo ser devido a uma Insuficiência Renal Aguda ou Crônica. No Brasil, estima-se que existam mais de 120.000 pessoas que se encontram em estágio avançado de lesão dos rins, não conseguindo realizar sua função e precisando de Hemodiálise. E esse número vem crescendo cerca de 6% ao ano nos últimos 5 anos.

Esse aumento progressivo se dá pela maior expectativa de vida da população e pelo número cada vez maior de pessoas com Diabetes e Hipertensão, as duas principais causas de falência dos rins. Os rins são fundamentais na nossa vida, e quando param de funcionar e necessitam de hemodiálise, instala-se um quadro com grande gravidade e prejuízo na qualidade de vida dos pacientes, deixando-os sujeitos a complicações e com um risco de morte que pode chegar a 18% ao ano.

O tratamento definitivo para a falência dos rins é o Transplante Renal, porém o número de doadores é limitado e não são todas as pessoas que são candidatas ao transplante, tornando a fila de espera cada vez fica maior, reduzindo o acesso e aumentando o tempo de espera de muitos pacientes, tornando assim a hemodiálise um procedimento muito frequente durante essa espera ou de forma definitiva para aqueles que não são eleitos para o transplante.

E quais as formas de se realizar essa Hemodiálise?

A hemodiálise pode ser feita basicamente por 2 métodos: através de catéteres implantados nas veias dos pacientes ou através das Fístulas Arteriovenosas.

Um outro método para diálise é a via peritoneal, através de um catéter implantado dentro da barriga do paciente e que permite a filtragem das substâncias. Porém esse é um método sujeito a muitas complicações e indicado somente para alguns pacientes, muitas vezes após não terem mais condições de realizar a hemodiálise pelos outros métodos (catéteres e fístulas).

E qual o melhor acesso para Hemodiálise? O melhor método é através das Fístulas Arteriovenosas. Esse é um acesso definitivo e idealmente deveria ser oferecido para todos os pacientes, sendo que sua confecção deve ser feita um pouco antes dos rins pararem totalmente de funcionar, para já deixá-las preparadas para uso, visto que o uso dos catéteres estão associados a muitas complicações, devendo ser usados o mínimo de tempo possível.

Porém, não observamos isso na realidade, estima-se no Brasil que apenas cerca de 2% dos pacientes iniciem a hemodiálise através das Fístulas, sendo a grande maioria submetida a implante de catéteres no início do quadro. Isso ocorre devido a muitas pessoas descobrirem que tem lesão dos rins já em estágio muito avançado, não realizando prevenção dessa terrível doença e também por muitas pessoas não poderem realizar as fístulas, por condições da anatomia de suas veias ou por doenças que apresentem que impeçam a realização da cirurgia.

Mas, afinal, o que são as Fístulas e os Catéteres? Vamos descobrir abaixo.

Catéteres para Hemodiálise

Os catéteres para hemodiálise são dispositivos feitos por material sintético, podendo ser de silicone, teflon, polietileno, dentre outros materiais, que se posicionam dentro de veias calibrosas e profundas do corpo e mantém sua ponta próxima ao coração, para garantir um alto fluxo de sangue necessário para as trocas na máquina de diálise.

Esses dispositivos podem ser basicamente de 2 tipos: catéteres de curta permanência e catéteres de longa permanência.

Os de curta permanência, são os chamados catéteres de Shilley, e são utilizados quando se necessita de uma diálise de urgência, onde não há tempo de se esperar até fazer uma fístula ou quando se planeja fazer uma fístula a curto prazo, nesse caso eles são usados como uma ponte até o procedimento. O ideal é que permaneçam no máximo 1 ou 2 semanas, devendo ser trocados por um método mais duradouro. São dispositivos calibrosos, podem ser usados em crianças ou adultos e são mais curtos do que os catéteres de longa permanência.

Os de longa permanência são os catéteres Permcath, esses dispositivos são utilizados quando o paciente não está apto a realizar uma fístula ou precisa permanecer com catéter por um longo período de tempo. Ele é mais calibroso que o catéter de Shilley, costuma ter um maior comprimento e diferentemente dele, ele permanece implantado de forma parcial no paciente, através da confecção de um túnel por debaixo da pele que permite que o catéter fique bem fixo e posicionado e possa permanecer por um longo prazo, em geral 6-12 meses.

O procedimento de implante é feito através de uma punção, preferencialmente em veias do pescoço ou em alguns casos na região da virilha, e colocação do catéter por uma dessas veias calibrosas. No caso do cateter de Shilley, pode ser realizado no leito do paciente, sob anestesia local. Esse catéter tem maior risco de infecção e é mais desconfortável para permanecer por muito tempo, por isso se recomenda não usar mais que 1 ou 2 semanas.

No caso do Permcath, deve ser realizado preferencialmente no centro cirúrgico, necessitando de um aparelho de raio x na sala para guiar o procedimento e a posição do cateter próximo ao coração. Também é feito por anestesia local com uma leve sedação e após a colocação do cateter, criamos um espaço por baixo da pele, um túnel, onde o dispositivo fica implantado, através de um pequeno corte na região peitoral, e depois prendemos com pontos a extremidade do catéter onde será manipulado para a hemodiálise. Esse dispositivo tem uma maior resistência a infecções e gera maior conforto ao paciente, podendo ficar posicionado por debaixo da camisa e na altura da região peitoral ou da coxa.

Fístula Arteriovenosa para Hemodiálise

As fístulas representam o principal acesso para hemodiálise e deveriam ser indicadas no início do quadro para todos que podem ser submetidos a esse procedimento.

Elas consistem em um procedimento cirúrgico de pequeno porte no qual realizamos uma comunicação entre artérias e veias, principalmente dos membros superiores (braço e antebraço), costurando uma na outra para criar um canal de alto fluxo de sangue.

Essa comunicação permite que o sangue entre no sistema das veias com uma maior pressão e velocidade, levando a dilatação dessas veias, esse maior tamanho permite que essas veias sejam visualizadas logo abaixo da pele e permitam a realização das punções necessárias para a hemodiálise.

As principais veias utilizadas são as da face externa e interna do braço ou do antebraço, criando um longo trajeto superficial de veia dilatada disponível para ser usada durante a hemodiálise. Em alguns casos, não existem veias disponíveis para a cirurgia, nesse caso, podemos utilizar as próteses vasculares, materiais sintéticos que substituem as veias, permitindo a hemodiálise. Contudo, as veias são mais adequadas e se disponíveis devem ser utilizadas.

E como saber se posso realizar a Fístula? Essa decisão é feita baseada na avaliação clínica do vascular durante a consulta, analisando o estado da sua circulação e o tamanho e qualidade das veias, através de exames como a ultrassonografia com Doppler das artérias e veias. Além disso, existem muitas doenças que impedem a realização das fístulas, pois elas podem levar a consequências mais graves devido ao aumento do fluxo de sangue para o coração, como é o caso da Insuficiência Cardíaca grave, por isso muitos fatores se relacionam a possibilidade ou não de se fazer uma fístula.

O procedimento é realizado em centro cirúrgico, sob anestesia que pode ser local ou um bloqueio de todo o braço associado a sedação e em alguns casos anestesia geral. Não costuma ser um procedimento longo e a recuperação é rápida, muitas vezes permitindo a alta no mesmo dia da cirurgia.

Para a utilização da fístula, em geral aguardamos 4-6 semanas, que é o período para a veia se desenvolver e dilatar de tamanho. Nesse intervalo, se o paciente já precisar de hemodiálise, ela será realizada por catéter até poder utilizar a fístula.

Após a fístula estar madura, podemos iniciar a hemodiálise através de 2 punções no trajeto da veia, uma para retirar o sangue e outra para devolvê-lo para o paciente.

Quais os riscos dos Acessos para Hemodiálise?

As principais complicações dos catéteres se relacionam com a infecção, que é a mais comum e a trombose, que representa o “entupimento” do dispositivo. Essas alterações em muitos casos exigem a troca desses dispositivos, e por esse motivo, devem ser usados o mínimo de tempo possível e trocados logo pelo acesso definitivo que é a fístula.

As fístulas possuem um risco muito menor de infeção e as principais complicações se relacionam com a presença de obstruções por dentro dela ao longo do tempo, que podem levar ao mau funcionamento na máquina de diálise e até mesmo a sua oclusão, o sangramento após as sessões de hemodiálise e a presença de pseudoaneurismas, que são dilatações locais causadas pelas punções repetidas em áreas da fístula.

Por isso, o acompanhamento em conjunto com o Nefrologista e o Cirurgião Vascular podem minimizar o risco dessas complicações, devendo ser fremente.

Quais os cuidados que devo ter com os Catéteres e Fístulas?

Esses acessos são delicados, utilizados frequentemente e sua manutenção fundamental para o tempo de vida do acesso e também do paciente, portanto os cuidados devem ser contínuos e diários.

Em relação aos catéteres , sempre devem ser mantidos limpos, higienizados, antes e após as sessões de hemodiálise. Sempre com as tampinhas das pontas fechadas e protegidos do ambiente externo por curativos. Evitar puxar, tracionar ou retirar os pontos que fixam esses dispositivos. Qualquer sinal de infecção como dor local, febre, saída de secreção deve motivar a ida imediata ao Pronto Socorro para avaliação de um possível quadro infeccioso.

Sempre ao final de cada sessão de hemodiálise os catéteres devem ser lavados e preenchidos por heparina, para evitar a trombose e coagulação de sangue dentro deles, esse cuidado é fundamental.

Em relação às fístulas, deve-se sempre após as sessões de hemodiálise realizar uma compressão leve sobre os locais de punção para evitar qualquer sangramento e realizar um curativo compressivo após. Sempre mantê-las higienizadas e revezar o local das punções a cada sessão. Qualquer sinal de vermelhidão, calor e dor desproporcional no local devem ser avaliados quanto a possível infecção.

Sempre que comparecer a serviços médicos, lembrar os profissionais que possui uma fístula, e não realizar medições de pressão, coletas de sangue ou punção de veias para fazer medicações no membro que possua a fístula.

Sempre permitir a manipulação dos acessos apenas por profissionais especializados e respeitando todos os cuidados de higiene, esse cuidado é imprescindível para a vida útil do seu acesso.

Portanto, cuide-se e previna essa doença através de um check-up médico frequente e tratamento adequado, principalmente da Hipertensão e Diabetes. E se você sofre com doença dos rins em um grau mais avançado, converse com seu médico e avalie se há indicação para realizar um acesso vascular, e se sim, agende o quanto antes com o Cirurgião Vascular para definir o melhor acesso para seu caso.