Arteriografia

O que é a Arteriografia?

A arteriografia consiste no estudo por meio do uso de contraste e raio x do sistema vascular, ou seja, da circulação sanguínea. Esse exame é considerado o melhor exame para essa avaliação e foi usado rotineiramente durante muitos anos.

Hoje em dia, no terceiro milênio, ele vem sendo cada vez menos realizado, reservando apenas para casos onde existam dúvidas diagnósticas ou feitos no mesmo momento das cirurgias e angioplastias dos vasos sanguíneos ou após sua realização.

Essa mudança ocorreu devido ao desenvolvimento progressivo de exames menos invasivos e com precisão e tecnologia cada vez maiores que substituem na grande maioria dos casos a necessidade da arteriografia como exame inicial e isolado. Assim, métodos como a Ultrassonografia com Doppler Vascular (saiba mais sobre esse exame clicando aqui) e a Angiotomografia vem se tornando cada vez mais utilizados e, em muitos casos, substituindo a arteriografia.

Apesar de ser o melhor exame para avaliar a circulação, a arteriografia é um exame invasivo, com risco de sérias complicações, por isso deve ser usada com muito critério e selecionada apenas para aqueles que realmente irão se beneficiar.

Pela arteriografia, temos a capacidade de enxergar por dentro dos vasos, por dentro da circulação, pois ela exige a punção de uma artéria e colocação de um introdutor (uma pequena peça de de silicone) que permite a injeção de contraste dentro da circulação. Esse contraste irá fazer o mesmo caminho que o sangue faz, seguindo seu fluxo. Dessa forma, através do uso em tempo real do raio x, podemos acompanhar seu escoamento e o estado completo da circulação, detectando qualquer obstrução ao fluxo normal de sangue.

Porém, como irei abordar abaixo, esse exame é invasivo e sujeito a diversas complicações, não sendo indicado para todos, apenas para uma pequena minoria.

Para quem esse exame está indicado?

O exame está indicado, na grande maioria dos casos, para quadros graves da circulação que necessitem de tratamento cirúrgico. Em muitas situações, podendo esse exame ser realizado no mesmo momento da cirurgia ou angioplastia.

Uma variedade de situações pode exigir uma arteriografia, como doença obstrutiva dos membros inferiores (“má circulação”), pacientes em hemodiálise, aneurismas arteriais, quadros de sangramento intestinal ou nasal, investigação de AVC, dentre outros.

Lembrando que o exame não deve ser solicitado de rotina e sempre após exames menos invasivos realizados primeiro. Só pensamos nesse exame quando o caso é grave o suficiente para levar a consequências que ameacem a viabilidade dos membros, de órgãos específicos ou a vida, justificando-se assim um exame invasivo que irá definir o tratamento a ser realizado e planejar a cirurgia.

Os principais locais avaliados pela arteriografia são os seguintes:

• Arteriografia dos vasos cervicais: avalia principalmente a circulação das carótidas e cerebrais, muito relacionadas ao AVC;
• Arteriografia de vasos do tórax: usada muitas vezes para identificar aneurismas de aorta ou alterações congênitas;
• Arteriografia dos vasos abdominais: avalia especialmente os casos de aneurisma de aorta e doenças nas artérias que levam sangue aos principais órgãos dessa região;
• Arteriografia dos membros superiores: avalia a circulação de ombro, braço e mão;
• Arteriografia dos membros inferiores: uma das mais utilizadas, analisando a circulação desde a raiz da coxa até os pés.

Como ele é feito?

Para realizar o exame precisa-se que o paciente se mantenha em ambiente intra-hospitalar, internado, com leito disponível para recuperação após o exame e em sala equipada com material para raio x, para anestesia e utilização de contraste.

O paciente então é encaminhado para o centro cirúrgico ou para uma sala específica de Hemodinâmica e posicionado deitado. São puncionados acessos em veias periféricas para aplicação de medicações que possam ser necessárias durante o exame (como analgésicos e remédios para enjôo), o paciente fica monitorizado pela colocação de medidor de pressão arterial, batimentos cardíacos e saturação de oxigênio e é realizada a assepsia da pele nos locais que serão utilizados para o procedimento.

É feita uma tricotomia, que é a retirada de pêlo da região que será manipulada, na maioria das vezes na região da virilha, punho ou braço e são colocados os campos estéreis e cobertores para aquecer o paciente e manter o ambiente esterilizado para o procedimento.

A grande maioria dos exames pode ser feita apenas com anestesia local, porém no caso de pacientes que possuem um estado neurológico debilitado ou que tenham muito desconforto no exame, podemos fazer uma leve sedação para complementar a anestesia. Não há necessidade de anestesia geral na imensidade dos casos, podendo o paciente se manter acordado e conversando com a equipe que realiza o procedimento, o que é importante durante o exame.

Após a preparação, é realizada uma punção com agulha no vaso sanguíneo escolhido, dependendo do local que se deseje analisar, em geral as artérias dos membros superiores (radial e braquial) ou dos membros inferiores (femoral) são as escolhidas para o procedimento.

Após a punção com agulha, um jato de sangue confirma que estamos no local certo e é introduzido um fio guia metálico de baixo calibre e sobre ele, colocado uma peça siliconada chamada introdutor. Por essa peça, será possível a injeção do contraste e de possíveis medicações necessárias e até mesmo a coleta de sangue ou medição precisa da pressão quando for necessária.

Em algumas situações, os locais a serem analisados estão distantes da área em que foi puncionada, como é o caso por exemplo da análise da circulação da carótida e cérebro, e por isso devemos introduzir catéteres (materiais de silicone ou teflon) que naveguem pela circulação até o local desejado e por meio deles podemos injetar o contraste e verificar a circulação.

Nesse momento, são realizadas uma série de injeções de contraste para análise da circulação, junto com elas, ocorre o uso contínuo do aparelho de raio x, que nos permite ver em tempo real o fluxo pela circulação. Nesse momento pode haver uma sensação de queimação ou enjôo pelo uso do contraste que contém iodo em sua fórmula, mas são sintomas leves e bem tolerados na grande maioria dos casos.

Ao término do exame, o introdutor é retirado e é realizada uma compressão no local de punção por um tempo variado, geralmente entre 10 e 20 minutos e após é feito um curativo compressivo no local para evitar sangramentos. O paciente deverá ficar um tempo sob observação e em repouso absoluto por um tempo que varia de 3 a 6 horas, e, somente após o repouso, caso não haja nenhum sangramento, hematoma ou sinais e sintomas de alarme, liberado para casa.

Quais os cuidados antes de realizar esse procedimento?

Os principais cuidados se referem a se proteger de possíveis riscos do uso de contraste e da invasividade do procedimento.

Antes do exame, o Cirurgião Vascular realiza um questionamento sobre as principais medicações e doenças que o paciente venha a usar e possuir e faz um exame completo do estado dos pulsos nos membros superiores e inferiores, avaliando qual o melhor local para a punção na hora do exame. Avalia também a realização de cirurgias anteriores e confere todos os exames laboratoriais e de imagem realizados antes do procedimento.

As principais medidas e cuidados são expostos a seguir:

• Jejum: idealmente o paciente deve se encaminhar ao hospital em jejum de 3 a 6 horas, no caso de diabéticos, crianças podem diminuir um pouco esse período;
• Hidratação: medida muito importante, recomenda-se que o paciente esteja bem hidratado antes e após o procedimento, com ingestão de cerca de 2 a 3 litros de água no dia anterior e após, para aqueles pacientes que podem receber esse volume de líquidos. Esse cuidado se dá devido ao uso de contraste, pois pode afetar a função dos rins, estando hidratado, aumenta-se a chance de uma boa filtração;
• Sempre deve ser pesquisada história de asma ou alergias: pacientes com esses problemas podem ter uma reação exacerbada ao contraste, devendo receber medicações nos dias que antecedem o exame para se preparar para o procedimento;
• Caso o exame não seja de urgência, uma avaliação clínica em relação a função do coração, rins e doenças que o paciente venha a ter é fundamental, isso visa reduzir a chance de complicações durante o procedimento;
• Exames laboratoriais: são necessários exames como hemograma, coagulograma, função renal, potássio e sódio, em alguns casos exames adicionais podem ser necessários;
• Cuidado com medicações de uso contínuo: é fundamental avaliar os remédios que o paciente utiliza diariamente, é necessária a suspensão de algumas classes de medicamentos antes do exame, como por exemplo, a metformina, anticoagulantes e alguns anti-hipertensivos;
• Gestantes e puérperas: recomenda-se evitar esse exame, principalmente no primeiro trimestre, devido aos efeitos da radiação. Nos casos extremamente necessários, devemos injetar o mínimo de contraste e se a mulher estiver amamentando, deve ser desprezado o leite nas primeiras 24 horas após o exame;
• Exames anteriores e de estudo da circulação devem ser mostrados ao Vascular: podem mudar o planejamento e o local do exame.

Como é a recuperação?

Apesar de ser um exame invasivo, a recuperação é rápida e o índice de complicações é baixo.

Na grande maioria dos casos, após um período de repouso de 3 a 6 horas, o paciente está liberado para retornar a sua casa nos casos realizados de forma eletiva, ou seja sem urgência.

Após a alta, orientamos manter o uso de curativo no primeiro dia e evitar atividades físicas as mais intensas e dirigir, principalmente nas primeiras 48 horas. Após esse período e sem a presença de sangramentos ou hematomas, as atividades normais podem ser retomadas.

Podem ser necessários, analgésicos, pomadas ou uso de compressas mornas para pacientes que apresentem hematomas nos locais de punção.

Recomendamos a hidratação abundante principalmente no dia e no dia seguinte ao procedimento.

Não há a necessidade de pontos e o retorno será agendado conforme programado pelo seu Cirurgião Vascular.

Quais os riscos da Arteriografia?

Como dito acima, esse exame é invasivo, mas tem uma taxa de complicações baixa. Contudo, quando elas ocorrem, podem ser catastróficas, e daí a necessidade de ser bem criterioso em para que se indica tal exame.

A grande maioria das complicações que ocorrem se relacionam aos locais de punção dos vasos. Além disso, algumas complicações podem se dar distantes do local de punção. Dessa forma, dividimos os riscos em complicações locais e sistêmicas.

Como Complicações Locais, temos as abaixo:

• Trombose: pode ocorrer do vaso manipulado formar coágulo dentro dele, apesar dos cuidados para se evitar tal consequência. Essa trombose pode interromper a circulação do local que foi usado para o exame e necessitar de uma cirurgia de urgência para remoção desse coágulo;
• Sangramento: como estamos trabalhando dentro da circulação, pode ocorrer alguma perfuração nessa artéria ou ruptura, com isso pode haver extravasamento de sangue na região acometida, em alguns casos pode necessitar de cirurgia para correção;
• Hematomas: complicação mais comum, geralmente ocorre na região da punção e a compressão manual consegue na maioria dos casos conter o sangramento e estabilizar o hematoma. Pode causar dor e necessitar de compressas geladas no início ou mornas quando mais tardias. Costumam resolver sozinhos e não gerar complicações maiores;
• Pseudoaneurisma: consiste em uma dilatação que pode ocorrer devido ao sangramento no local puncionado. Na maioria dos casos pode ser tratado sem cirurgia, mas em algumas situações precisa ser operado;
• Fístula Arteriovenosa: é a formação de uma comunicação entre artéria e veia na área de punção, dependendo do caso, do tamanho e do fluxo nessa fístula, pode ser necessária a correção cirúrgica.

Como Complicações Sistêmicas (gerais) podemos citar:

• Alergias ao contraste: em geral são leves, com coceira e vermelhidão, porém em casos raros pode levar a uma alergia grave que pode comprometer o aparelho respiratório;
• Disfunção Renal: o uso do contraste pode ocasionar lesões aos rins durante sua passagem por eles para serem eliminados do corpo. Na grande maioria dos casos, essas lesões são regeneradas sozinhas e de forma rápida, sem maiores consequências, porém, em pacientes que já possuam uma alteração na função renal, podem ser mais graves e gerar tratamentos adicionais;
• Embolia: a manipulação por dentro da artéria pode soltar placas de colesterol ou coágulos que podem se alojar em pontos mais distantes da circulação. Esse “entupimento” pode ocorrer sem gerar nenhum sintoma ou pode ser grave com comprometimento da circulação, podendo necessitar de cirurgia ou uso de medicações;
• Alterações cardíacas: incomum, porém pode ocorrer em pacientes com fatores de risco devido ao estresse no corpo promovido pelo exame, em especial naqueles que já apresentam grave comprometimento do coração.

Podemos ver então que esse é um exame delicado, com muitos riscos em potencial e que deve ser realizado apenas pelo especialista que está capacitado para o exame e que conhece todos os fatores envolvidos, indicando a arteriografia somente para quem realmente necessita. Esse profissional é o Cirurgião Vascular, e a avaliação por ele é fundamental quando se deseja saber sobre esse procedimento.