Dor Pélvica Crônica – Varizes Pélvicas

O que é a Dor Pélvica Crônica?

A dor pélvica crônica é definida como um dor não relacionada ao ciclo menstrual, não ocorre de forma cíclica, com duração maior do que 6 meses e suficientemente intensa para afetar as atividades habituais e a qualidade de vida, necessitando assim de tratamento clínico ou cirúrgico.

Cerca de 10 milhões de mulheres no mundo são afetadas por dor pélvica crônica, sendo que dessas, 7 milhões não recebem o tratamento adequado, apesar dos recursos disponíveis hoje em dia. Estima-se uma prevalência mundial de até 26% dessa síndrome, sendo esse número possivelmente bem maior, pela ausência do diagnóstico em muitos casos, não procura de atendimento pelas mulheres ou ausência de conhecimento pelos médicos dessa condição, sendo assim muito mais comum do que se imagina.

É uma causa muito frequente de procura ao ginecologista, sendo que cerca de 30% desses pacientes permanecem sem uma causa para sua dor descoberta mesmo após a avaliação ginecológica e por outros especialistas. Sabe-se que dentro desses casos em que não se identifica a causa, 1/3 deles é causado pelo quadro de varizes pélvicas.

Além disso, a dor pélvica crônica leva a gastos próximos de 14 bilhões de dólares por ano e afastamentos de trabalho em uma média de 14 horas por mês, vemos assim a importância dessa condição.

Essa dor possui inúmeras causas, como urológicas (cistite, cálculos), intestinais (doenças inflamatórias, diverticulite), ortopédicas (hérnias de disco, espondilolistese), ginecológicas (tumores ovariano, endometriose, prolapsos, fibrose), vasculares (é o caso da congestão venosa por varizes pélvicas), entre outros. Focarei nesse resumo das varizes pélvicas e na congestão venosa que são as causas vasculares e serão explicadas a seguir.

E o que são as Varizes Pélvicas e a Congestão Venosa Pélvica? Como se formam?

Varizes pélvicas, da mesma forma que as varizes das pernas, são veias dilatadas, tortuosas e doentes, em grande número, só que nesse caso se situando na região da pelve, ao redor do útero e ovários, causando consequências desagradáveis.

A congestão venosa pélvica refere-se ao acúmulo excessivo de sangue nessas veias devido a alterações anatômicas, genéticas e hormonais, gerando um excesso de pressão na região e isso vai tornando essas veias cada vez mais dilatadas e doentes, gerando as varizes e os sintomas relacionados a ela.

Sendo assim, as varizes pélvicas são a manifestação de um quadro sustentado chamado de congestão venosa pélvica, e, isso resulta, em muitas mulheres, no quadro conhecido como Dor Pélvica Crônica. A dor pélvica crônica relacionada às varizes pélvicas é definida como um quadro de dor em baixo ventre, relacionada a posição ou aspectos específicos e que está presente há mais de 6 meses e com detecção dessas varizes através de exames diagnósticos.

Como dito acima, essa dor é muito comum e subdiagnosticada, causando grande prejuízo funcional e psicológico para quem sofre dessa condição. Para percebermos o quanto ela é comum, existem estudos que foram feitos em mulheres sem nenhum tipo de sintoma e que detectaram em até 38% delas a presença de varizes pélvicas, mesmo sem elas sentirem nada!

Contudo, não serão todas as mulheres que possuem varizes pélvicas que apresentarão algum sintoma, somente se houver alguma predisposição ou fatores de risco. Temos então 3 fatores que influenciam no aparecimento dessas varizes, fatores hereditários, anatômicos e hormonais, explicarei cada um deles a seguir.

Em relação a hereditariedade, existem algumas pessoas que tem predisposição genética a possuírem defeitos na parede das veias, predispondo elas a uma maior dilatação quando submetidas ao aumento de pressão nessas veias, formando as varizes.

Em relação a anatomia, alguns fatores geram maior risco para a ocorrência dessa Síndrome de dor. A presença de compressão de veias dentro do nosso abdome e pelve devido a variações anatômicas também pode induzir a esse quadro. Uma delas é a compressão da veia renal (chamada de Síndrome de Quebra-Nozes), outra é a compressão das veias ilíacas (chamada de Síndrome de May-Thurner quando ocorre do lado esquerdo).

Outro fator muito importante são os hormonais, sendo as varizes e a dor pélvica crônica mais comuns em mulheres que estejam em seu período fértil, antes da menopausa. Durante os ciclos menstruais, as veias do ovário e pelve são expostas a altas quantidades de hormônios, como o estrogênio e isso gera um grande estímulo para aumentar o tamanho dessas veias. Da mesma forma, durante a gravidez, esses hormônios também aumentam o tamanho dessas veias e a capacidade delas formarem reservatórios de sangue, se dilatando, somando a isso o aumento da pressão de sangue nessa região devido a compressão pelo tamanho do útero. Nas mulheres que possuem outros fatores de risco, como os genéticos, essa dilatação pode se tornar permanente, não voltar ao normal após a gravidez e iniciar o quadro de varizes. Por isso elas são mais comuns em mulheres com várias gestações.

Sendo assim, quando esses fatores estão presentes e as varizes se formam, elas podem se tornar permanentes, levarem a um acúmulo muito grande de sangue e pressão na pelve e causarem todos os sintomas da dor pélvica crônica. Quando as veias estão doentes, a quantidade de sangue que pode chegar a se acumular na região pode ser de mais de 10% de todo o sangue que nosso coração gera em cada batimento, imagine o tamanho da pressão que ocorre no local, por isso os sintomas aparecem com o tempo.

E quais os sintomas dessa Congestão Pélvica e das Varizes Pélvicas?

A Síndrome de Congestão Pélvica apresenta uma sintomatologia muito variada, podendo levar a muitas confusões diagnósticas. Assim, o paciente poderá ser atendido inicialmente por um Urologista, Ginecologista, Ortopedista até chegar em um Cirurgião Vascular. Com isso, muitos exames são inconclusivos e ocorre uma demora em detectá-la, atrasando o tratamento e prolongando o sofrimento.

O mais comum é o quadro de dor crônica, por mais de 6 meses e que piora com a posição de pé, durante o período menstrual, durante a gravidez e durante a relação sexual (chamada de dispareunia). A dor pode ser em queimação ou em peso, no baixo ventre e podendo chegar a fortes intensidades.

A dor durante a relação sexual é frequente, ocorre normalmente algum tempo após a relação e causa grandes consequências no relacionamento, ansiedade e fragilidade, motivando muitas idas ao ginecologista e muitas vezes sem a detecção da causa correta.

Outros sintomas associados podem ser a ardência ao urinar, podendo simular uma infecção urinária e até o aparecimento de sangramento na urina e dor lombar, que pode ser confundido com infecções renais ou cálculos urinários.

Também encontramos com certa frequência a presença de varizes visíveis em locais incomuns e que podem nos fazer suspeitar que elas se originem das varizes pélvicas (que são internas e não visíveis por fora) como varizes na região da vulva, na face interna da coxa, na região das nádegas e por trás da coxa e podendo também acometer as safenas, com todos os sintomas típicos de varizes (saiba mais sobre varizes das pernas clicando aqui) e que pioram muito durante o ciclo menstrual.

Muito associado a esse quadro é igualmente importante são os sintomas psicológicos e psiquiátricos que essa condição prolongada de dor e redução na qualidade de vida gera, sendo uma frequente causa de depressão e ansiedade.

Como podemos diagnosticar essa doença?

A suspeita inicial pode ser feita durante a sua primeira consulta com o Cirurgião Vascular, através da sua história clínica, fatores de risco, sintomas e exame físico. A partir desse ponto, alguns exames podem ajudar a esclarecer e confirmar a suspeita.

Iniciamos sempre com exames menos invasivos e se for necessária uma cirurgia, precisamos de exames mais detalhados e invasivos.

A ultrassonografia abdominal, pélvica e transvaginal normalmente é realizada inicialmente, para a tentativa de se detectar alterações anatômicas e visualizar as varizes. Esse exame não é invasivo, tem baixo custo e está disponível amplamente hoje em dia. Porém, tem a desvantagem de não conseguir visualizar alterações em muitos casos devido a fatores como obesidade, mau preparo intestinal, presença de muitos gases na região abdominal, e como é feito no paciente deitado, pode não verificar alterações, que só apareceriam ao ficar de pé.

Os exames mais usados hoje em dia e que permitem excelente visualização e também não são invasivos são a tomografia computadorizada com contraste e a ressonância magnética. Permitem uma ótima visualização com visualização da grande maioria das alterações necessárias ao diagnóstico e avaliação do grau da doença.

Para os pacientes em que indicamos procedimentos cirúrgicos precisamos lançar mão de exames mais invasivos, a maioria realizados no mesmo momento do tratamento. O principal deles é a Flebografia, consiste em um cateterismo das veias, realizado por meio de uma punção na região da virilha, coxa ou veias do pescoço e injeção de contraste, para visualizar por dentro das veias as alterações compatíveis com a doença. Durante esse exame também podemos utilizar um ultrassom dentro da veia que permite maior precisão e confirmação das alterações e guia para o tratamento (exame chamado de Ultrassonografia Intravascular – IVUS).

Confirmada a Síndrome, vamos ao tratamento.

E como se faz o Tratamento? Quem deve ser tratada?

O tratamento está indicado quando os sintomas são suficientemente graves para causar um prejuízo funcional e para a vida do paciente. Casos leves e moderados podem ser tratados apenas com controle de sintomas.

O tratamento não cirúrgico serve apenas para reduzir os sintomas, porém com o tempo eles vão retornando, já que não atuam na causa da doença.

Como opções para controle dos sintomas temos os analgésicos, flebotônicos muito utilizados para varizes, tratamentos de supressão hormonal do estrogênio, meias elásticas e medidas para pacientes que possuam varizes em membros inferiores e o tratamento psicológico e suporte terapêutico.

Para as pacientes com indicação de cirurgia, possuímos algumas opções, porém nos dias atuais, o Tratamento Endovascular ganha cada vez mais destaque e atualmente é considerado o primeiro tratamento a ser realizado e oferecido às pacientes.

Coloco aqui as principais opções disponíveis hoje em dia:

• Histerectomia + Ooforectomia bilateral: consiste na retirada do útero e ovários. Esse tratamento, atualmente, está indicado apenas nos casos em que a mulher apresente outras condições no útero e ovários que necessitem da retirada ou no caso de não desejarem engravidar quando apresentam sintomas muito graves e que não respondem a nenhum outro tratamento;
• Ligadura das veias ovarianas: Procedimento cirúrgico realizado por uma incisão abdominal na região lateral com dissecção e retirada de um grande segmento da veia ovariana e de suas tributárias (outras veias que desembocam nela). É um procedimento com boa eficácia, porém não muito realizado devido a necessidade de anestesia geral, internação hospitalar mais prolongada, maior possibilidade de complicações e alterações cosméticas devido ao corte da cirurgia;
• Tratamento Endovascular por Embolização: tratamento mais utilizado, com bons resultados e que descreverei a seguir.

O tratamento Endovascular consiste em um procedimento cirúrgico minimamente invasivo, feito com anestesia local e, se preciso, uma pequena sedação, através de punções na região da virilha, braços ou veias do pescoço, sem a necessidade de cortes.

Dessa forma muito pouco invasiva, conseguimos chegar nos locais dilatados, nas varizes pélvicas por via de cateteres introduzidos dentro das veias e por exames locais identificamos os pontos de alteração e que necessitam ser tratados. Nosso objetivo então é fechar essas veias doentes e impedir que a pressão de sangue as atinja e se acumule, o que causa os sintomas descritos acima. Para isso, utilizamos na maioria dos casos uma combinação de molas oclusivas (materiais metálicos que tendem a gerar um fechamento dessas veias, impedindo a passagem de sangue) e da injeção de uma substância química chamada Polidocanol, conhecida como Escleroterapia com Espuma (clicando aqui você pode saber mais sobre esse procedimento).

Nos casos associados a alterações anatômicas como a compressão de veias dentro do abdome e pelve, pode ser necessário a dilatação dessas veias por meio de uma angioplastia e colocação de stent (material metálico para manter a veia aberta). Contudo, normalmente esses procedimentos não são realizados ao mesmo tempo, podendo ocorrer antes ou após o tratamento das varizes pélvicas, dependendo do caso e dos resultados com os procedimentos anteriores.

O tratamento Endovascular tem ótima eficácia no controle da dor e manutenção do resultado, com retorno às atividades diárias e a qualidade de vida, através de um procedimento minimamente invasivo, por isso constitui o principal método de tratamento atualmente.

Como proceder após o Tratamento Endovascular por Embolização?

O procedimento, por ser muito pouco invasivo, permite uma rápida recuperação, com mínima necessidade de internação e possibilidade de alta na grande maioria dos casos no dia seguinte à cirurgia.

Os cuidados devem ser feitos com os locais de punção, acompanhamento de rotina com o Cirurgião Vascular, exames de seguimento feito com o tempo, medicações para manutenção do controle da dor e psicoterapia.

Importante dizer que essas molas implantadas não precisam ser retiradas, permanecendo no corpo e não causam alterações devido a sua presença.

Dessa forma percebemos a importância dessa Síndrome que na maioria dos casos não é detectada e permanece sem tratamento prejudicando a vida de muitas mulheres pelo mundo. Portanto, se você sofre de algum desses sintomas, agende sua consulta e avalie o quanto antes.