Trombose Venosa Profunda

Qual a importância da Trombose Venosa Profunda (TVP) e o que é?

A TVP é uma das doenças vasculares mais comuns na população e de importância fundamental, pois envolve várias especialidades médicas, sendo seu reconhecimento e tratamento devendo ser dominado pelo Cirurgião Vascular, mas também muito bem entendido por outras áreas da medicina e de conhecimento por parte dos pacientes de seus principais sintomas e perigos.

A frequência de ocorrência na população está em até 3 casos para cada 1000 habitantes, sendo que todo ano cerca de 200.000 casos novos são diagnosticados, e isso sem contar os casos que não são detectados, pois cursam sem sintomas e não são descobertos, e isso é mais comum do que você possa imaginar. Como exemplo, após cirurgias ortopédicas de implantes de prótese de quadril e joelho, estima-se que em 50-80% dos casos possa ocorrer uma TVP no pós-operatório, sendo que somente em 5-10% dos casos o paciente apresenta sintomas. Portanto, vemos como essa doença pode ser silenciosa e perigosa.

A TVP, juntamente com a Embolia Pulmonar e a Tromboflebite constituem uma Doença chamada Tromboembolismo Venoso, que reúne todo o espectro de manifestações relacionada a trombose das veias e suas consequências, sendo que a embolia pulmonar quase sempre é consequência de uma trombose venosa profunda.

Mas o que vem a ser essa trombose profunda e o que é trombose? Chamamos de trombose todo o acúmulo de coágulo dentro de um vaso sanguíneo, podendo ser uma artéria (que leva o sangue do coração para os nossos órgãos) ou uma veia (que retorna o sangue dos órgãos, pernas e braços para o coração), no caso da TVP, ela se relaciona com o coágulo dentro de uma veia, podendo acontecer de uma forma aguda (de repente, súbita) ou crônica (de forma tardia, uma sequela de quem já teve trombose no passado).

Damos o nome de trombose profunda para aquela que é mais grave, com maiores chances de consequências letais e que tem o potencial de gerar maiores sequelas ou complicações. Ela ocorre em veias mais profundas, podendo acontecer nos braços, pernas ou abdômen/tórax, sendo muito mais comum nas pernas e será o foco desse texto. Chamamos de profunda, pois as veias que são acometidas se encontram entre os músculos e as camadas mais profundas do nosso corpo, ao contrário da trombose superficial, que ocorre em veias que estão logo abaixo da pele. Veja mais sobre Trombose Superficial aqui

E qual a causa da TVP? Como ela ocorre?

Para a trombose ocorrer, 3 fatores são necessários:

• Lesão do endotélio, ou seja, da parede interna da veia, que pode ser lesionada por inúmeros fatores de risco que serão descritos abaixo;
• Estase sanguínea, ou seja, o sangue circula de forma mais lenta em algum local;
• Hipercoagulabilidade, ou seja, algum fator no paciente que gere uma maior capacidade de formar coágulo, podendo ser uma predisposição genética ou algum fator que ele adquira em algum momento da vida.

E quais os fatores de risco para TVP?

Os principais fatores de risco são os seguintes:

• Diminuição na Mobilidade: ficar mais de 6 horas por dia parado na mesma posição de pé ou permanecer totalmente imobilizado (como ocorrer em pacientes internados, seja no seu leito ou em poltronas), especialmente se em idosos e por período maior do que 7 dias pode aumentar o risco em até 80%;
• Idade: pessoas acima de 40 anos possuem um risco consideravelmente maior do que os mais jovens, e esse risco dobra a cada década, sendo muito alto a partir dos 60 anos;
• Ocorrência de trombose no passado: são muito importantes, principalmente se ocorrerem sem uma causa definida ou devido a fatores de risco permanente (como por exemplo, a presença de câncer);
• História na família de trombose: a ocorrência de casos na família aumentam o risco de ter trombose, mesmo que a pessoa não tenha alteração genética. Esse risco pode ser de quase 3% e será ainda maior se o familiar tiver tido trombose em idade jovem e dependendo do número de familiares que já tiveram trombose;
• Uso de anticoncepcionais ou reposição hormonal: esse é um fator frequente, e o risco se relaciona especialmente ao componente de estrogênio dessas terapias. Mulheres que usam esses medicamentos possuem maior risco nos primeiros 4 meses de uso da pílula, podendo chegar a 4 vezes mais do que mulheres que não usem. Na terapia de reposição hormonal o risco é um pouco menor, porém ainda 2-4 vezes maior do que o da população. Após 4 meses de suspensão da pílula, o risco volta ao normal;
• Gravidez e Puerpério: aumenta o risco em cerca de 4 vezes e principalmente na perna esquerda;
• Obesidade: parece se relacionar com outros fatores que se relacionam a essa doença, ou seja, quando além da obesidade outros fatores de risco estejam presentes;
• Cirurgias: o período após cirurgias é de grande risco para trombose. Em especial após grandes cirurgias abdominais ou de vias e principalmente após cirurgias ortopédicas (quadril e joelho são os maiores riscos). Esse risco pode permanecer em até 6 a 9 semanas após a cirurgia;
• Câncer: o câncer é um dos principais fatores e estimulantes para TVP, ativando todos os fatores que geram a trombose, podem aumentar o risco em 4 vezes e as principais neoplasias de risco são as da mama, ovário, cérebro, pulmão, pâncreas e trato gastrointestinal;
• Quimioterapia: pode se associar a medicamentos como o fluoracil, tamoxifeno e talidomida, que são frequentemente usados nos pacientes com câncer;
• Insuficiência Cardíaca e Respiratória: em especial a presença de Doença pulmonar obstrutiva (muito frequente em fumantes) e quadros de pneumonia;
• Tabagismo: a relação provavelmente se dá pela intensidade do fumo e número de cigarros diário, além de sua relação com o desenvolvimento de doenças que são de risco para trombose, como câncer e doenças cardiovasculares;
• Viagens prolongadas: viagens muito longas, como as internacionais, são apontadas por muitos como um fator de risco, devido à circulação mais lenta do sangue devido à mobilidade reduzida. Para pessoas que tenham outros fatores de risco, recomenda-se sempre andar durante o voo, evitar bebidas alcoólicas, se hidratar e usar meias elásticas;
• Trombofilias: são alterações genéticas que levam a um altíssimo risco de trombose, podendo chegar a mais de 30 vezes em algumas mutações.

Quais os sintomas da Trombose?

Agora que sabemos como a TVP é comum, como ela ocorre e quais seus fatores de risco, é fundamental saber como reconhecer essa doença.

Os principais sintomas e mais típicos são:

• Inchaço: muito importante e evidente, normalmente de apenas uma perna, podendo ser desde a raiz da coxa ou somente na perna;
• Dor: uma dor súbita, de repente normalmente na região da panturrilha, mas pode ocorrer em toda a perna, muitas vezes descrita pelos pacientes como ter levado uma “pedrada”na perna, se tornando inchada e endurecida.

Ao observar tais sintomas, é recomendável que procure imediatamente um pronto socorro para avaliação por um especialista.

E como se diagnostica a Trombose?

O exame físico pelo especialista pode dar uma boa ideia nos casos mais típicos, porém em um grande número de casos, e em casos mais brandos, somente a avaliação clínica não é suficiente para o diagnóstico.

A ultrassonografia com Doppler das veias é o principal exame e que na grande maioria dos casos consegue detectar a trombose, devendo ser realizada em todos os casos de maior risco para TVP. É um exame não invasivo, simples de ser realizado e sem necessidade de nenhum tipo de anestesia. Saiba mais sobre esse exame aqui

Outros exames de sangue são também solicitados para auxiliar no tratamento, sendo um deles o D-dímero. Esse exame ficou em evidência durante a pandemia da COVID-19, devido ao maior risco de trombose dessa doença.

Mas o que é o D-dímero? Ele consiste em um produto de degradação da fibrina, ou seja, sempre que nosso corpo está tentando dissolver coágulos esse marcador estará aumentado no sangue. Contudo, ele não é específico para trombose, e, inúmeras doenças podem gerar seu aumento, não sendo possível confiar nele para se diagnosticar um caso de trombose. Seu grande valor se dá nos casos de baixo risco, quando ele é negativo, o que permite em algumas situações descartar a trombose inicialmente. Portanto, muito cuidado ao interpretar esse exame.

Como se faz o Tratamento? É necessária cirurgia para Trombose Venosa Profunda?

O tratamento não envolve cirurgia no caso de trombose das veias. Ele se dá através de medicações anticoagulantes que vão permitir evitar a propagação e disseminação do coágulo e dar tempo para nosso corpo dissolver a trombose, diminuindo o risco de morte e de evolução para embolia pulmonar.

Cada medicação tem suas vantagens e desvantagens e o Cirurgião Vascular é o especialista que domina todos os seus atributos, sendo fundamental sua avaliação para definir a melhor terapia para cada caso. O tempo de tratamento também varia caso a caso e com a causa da Trombose.

Em uma minoria dos casos, para pacientes que não podem utilizar medicações anticoagulantes ou que apresentam graves sangramentos, se indica a colocação de um filtro na Veia Cava, para impedir que os coágulos cheguem ao Pulmão.

Quais as consequências da TVP? É uma doença grave?

TVP é sim uma doença grave, que necessita avaliação de Urgência e, se não tratada, tem um potencial de letalidade alto, além do grande risco de gerar sequelas e poder evoluir para uma embolia pulmonar, quadro que pode ser fatal.

É fundamental o tratamento imediato, principalmente nos primeiros 10 dias, quando o risco de progressão do coágulo, embolia pulmonar e morte se encontra aumentado. Por isso, ao aparecerem os sintomas acima, imediatamente deve-se procurar atendimento médico de urgência.

Felizmente, com o desenvolvimento cada vez melhor dos remédios anticoagulantes, temos uma variedade de medicações de fácil utilização, via oral, com grande eficácia e baixos efeitos colaterais, reduzindo de forma significativa o risco de morte e de embolia pulmonar nos pacientes.

As principais sequelas causadas pela TVP se relacionam com a lesão que podem promover dentro das veias, numa fase mais tardia, devido a inflamação causada pelo coágulo que pode se transformar em uma fibrose e alterar a função dessas veias. Dessa forma, pode haver um aumento na pressão das veias que foram afetadas, cursando com um quadro crônico de inchaço, dor na perna, cansaço, dificuldade de andar e em casos mais graves até o aparecimento de feridas na perna.

Felizmente, uma minoria dos casos evoluem para essa sequela se tratados precocemente e acompanhados pelo Cirurgião Vascular com todos os cuidados necessários.

E quais os cuidados que devemos ter após o episódio de TVP?

Alguns cuidados são importantes e recomendados como:

• Meias Elásticas: o uso de meias elásticas de compressão graduada é importante, reduz o inchaço e os sintomas, devendo ser utilizadas logo após o controle da dor;
• Analgésicos: utilizado para um bom controle da dor;
• Repouso nos primeiros dias com elevação dos membros para ajudar na redução do inchaço, e, assim que o quadro esteja melhor controlado, retornar o mais rápido possível a andar e realizar atividades diárias;
• Exercícios: após o controle da fase aguda e da dor é fundamental para fortalecer a região da panturrilha e melhorar o retorno venoso.

Dessa forma, vemos como essa importante doença pode passar despercebida e apresenta grandes riscos a nossa saúde e a avaliação pelo especialista o mais rápido possível faz toda a diferença no prognóstico e escolha do melhor tratamento!